KİŞİSEL VERİLERİN KORUNMASI KANUNU (KVKK) UYARINCA

İLGİLİ KİŞİ BAŞVURU FORMU

6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun (“Kanun”) 11. maddesi kapsamında sahip olduğunuz haklarınızı kullanmak amacıyla işbu Başvuru Formu aracılığıyla Özel Kıztaşı Polikliniği’ne (“Veri Sorumlusu”) başvurabilirsiniz.

  • BAŞVURU SAHİBİ BİLGİLERİ
AD SOYAD
T.C. KİMLİK NUMARASI
DOĞUM TARİHİ
E POSTA ADRESİ
TELEFON NO
ADRES

Başvuru Durumu:

☐ Veri sahibiyim. (Kendi kişisel verilerime ilişkin başvuruda bulunuyorum.)

☐ Veri sahibi adına başvuruda bulunuyorum.

Yakınlık / Temsil İlişkisi: .....................................................................

Başvurunun ilgili kişi adına üçüncü bir kişi tarafından yapılması hâlinde, başvuruyu yapan kişinin yetkisini gösteren belgenin başvuruya eklenmesi gerekmektedir. Yasal temsilci sıfatıyla başvuru yapılması hâlinde, yasal temsil yetkisini gösteren belge başvuruya eklenmelidir.

Not: Kişisel verilerin güvenliğinin sağlanması ve kimlik tespitinin yapılabilmesi amacıyla gerekli görülmesi hâlinde ek bilgi ve belge talep edilebilir.

II. VERİ SORUMLUSU İLE İLİŞKİ BİLGİSİ

Lütfen aşağıdaki seçeneklerden Özel Kıztaşı Polikliniği ile olan ilişkinize uygun olanı işaretleyiniz.

☐ Hasta

☐ Hasta Yakını

☐ Personel

☐ Eski Personel

☐ Stajyer

☐ İş Başvurusu Yapan / Aday

☐ Diğer: .....................................................................................

  • Hastalar / Hasta Yakınları İçin
En Son Hizmet Alınan Birim
Hizmet alınan tarih
  • Personel / Eski Personel / Stajyer İçin

Durum:

☐ Mevcut Personel

☐ Eski Personel

☐ Stajyer

Çalışılan Birim
Çalışma dönemi
  • İş Başvurusu Yapan Adaylar İçin
Başvuru yapılan Pozisyon
Başvuru tarihi
  • Diğer
  • TALEBE İLİŞKİN BİLGİLER

Kanun’un 11. maddesi kapsamında talep ettiğiniz kişisel veri veya kişisel verilere ilişkin talebinizi açık ve ayrıntılı şekilde belirtiniz.

Talebinizin değerlendirilmesini kolaylaştırmak amacıyla, talep ettiğiniz kişisel verinin niteliği ve konumuna ilişkin bildiğiniz bilgileri; mümkün olması hâlinde ilgili birim, tarih, işlem veya iletişimde bulunduğunuz kişi gibi açıklamaları da belirtiniz.

Talep ve Açıklama:

Talep Edilen Hak

☐ Kişisel verilerimin işlenip işlenmediğini öğrenmek istiyorum.

☐ Kişisel verilerim işlenmişse buna ilişkin bilgi talep ediyorum.

☐ Kişisel verilerimin işlenme amacını ve amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenmek istiyorum.

☐ Kişisel verilerimin yurt içinde veya yurt dışında aktarıldığı üçüncü kişileri öğrenmek istiyorum.

☐ Kişisel verilerimin eksik veya yanlış işlenmiş olması hâlinde düzeltilmesini talep ediyorum.

☐ Kanun’un 7. maddesi kapsamında kişisel verilerimin silinmesini veya yok edilmesini talep ediyorum.

☐ Kişisel verilerimin düzeltilmesi, silinmesi veya yok edilmesi hâlinde bu işlemlerin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini talep ediyorum.

☐ Kişisel verilerimin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edilmesi suretiyle aleyhime bir sonuç ortaya çıkmasına itiraz ediyorum.

☐ Kişisel verilerimin kanuna aykırı olarak işlenmesi nedeniyle uğradığım zararın giderilmesini talep ediyorum.

☐ Diğer: ..................................................................................................

IV. CEVABIN GÖNDERİLME YÖNTEMİ

Talebime ilişkin cevabın aşağıdaki yöntemlerden biriyle tarafıma gönderilmesini talep ediyorum:

☐ KEP

☐ E-posta

☐ Adresime posta/kargo yoluyla

☐ Bizzat başvurarak elden teslim almak istiyorum.

Kep Adresi
E-posta Adresi
Adres

V. BAŞVURU VE TESLİM BİLGİLERİ

Talep Eden Tarafından Doldurulacaktır.Veri Sorumlusu Tarafından Doldurulacaktır.
Talep Tarihi:Talep Eden Ad Soyad:İmza:Teslim Alma Tarihi:Teslim Alan Ad Soyad:İmza:

Kişisel verilerinizle ilgili taleplerinizi işbu Başvuru Formunu doldurarak, veri sorumlusu sıfatıyla işlendiği ölçüde 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun (“KVKK”) 11. maddesi kapsamında Özel Kıztaşı Polikliniği’ne iletebilirsiniz. Başvurunuzu, İskenderpaşa Mahallesi, Kıztaşı Caddesi No:16, Fatih/İstanbul adresine şahsen elden teslim edebilir veya noter kanalıyla gönderebilirsiniz. Ayrıca, başvuru formunu 5070 sayılı Elektronik İmza Kanunu’nda tanımlanan “güvenli elektronik imza” ile imzalayarak Veri Sorumlusunun kayıtlı elektronik posta (KEP) adresine gönderebilirsiniz.

Bu formda belirttiğiniz bilgi ve belgeler, Özel Kıztaşı Polikliniği ile olan ilişkinizin ve kimliğinizin doğru bir şekilde tespit edilmesi, talebinizin değerlendirilmesi ve tarafınıza kanuni süre içerisinde eksiksiz şekilde yanıt verilebilmesi amacıyla talep edilmektedir. Başvurunun ilgili kişi adına üçüncü bir kişi tarafından yapılması hâlinde, başvuruyu yapan kişinin yetkisini gösteren belgenin başvuruya eklenmesi gerekmektedir.