نموذج طلب صاحب البيانات وفقًا لقانون حماية البيانات الشخصية (KVKK)

بموجب المادة 11 من قانون حماية البيانات الشخصية رقم 6698 ("القانون")، يمكنك التقدم بطلب إلى "عيادة قيزطاشي الخاصة" ("المسؤول عن البيانات") من خلال نموذج الطلب هذا لممارسة حقوقك المكفولة.

I. معلومات مقدم الطلب

  • الاسم واللقب:
  • رقم الهوية التركية:
  • تاريخ الميلاد:
  • البريد الإلكتروني:
  • رقم الهاتف:
  • العنوان:

صفة تقديم الطلب:

  • ☐ أنا صاحب البيانات. (أتقدم بطلب يتعلق ببياناتي الشخصية.)
  • ☐ أتقدم بطلب نيابة عن صاحب البيانات.
  • درجة القرابة / صلة التمثيل: .....................................................................

في حال تقديم الطلب نيابة عن صاحب البيانات من قبل طرف ثالث، يجب إرفاق المستند الذي يثبت صلاحية الشخص المقدم للطلب. وفي حال تقديم الطلب بصفة الممثل القانوني، يجب إرفاق المستند الذي يثبت صفة التمثيل القانوني.

ملاحظة: لضمان أمن البيانات الشخصية والتحقق من الهوية، قد يتم طلب معلومات ومستندات إضافية إذا لزم الأمر.

II. معلومات العلاقة مع المسؤول عن البيانات يرجى تحديد الخيار المناسب لعلاقتك مع عيادة قيزطاشي الخاصة من بين الخيارات التالية:

  • ☐ مريض
  • ☐ قريب مريض
  • ☐ موظف
  • ☐ موظف سابق
  • ☐ متدرب
  • ☐ متقدم لطلب عمل / مرشح
  • ☐ أخرى: .....................................................................................

بالنسبة للمرضى / أقارب المرضى:

  • آخر قسم تم الحصول على الخدمة منه:
  • تاريخ الحصول على الخدمة:

بالنسبة للموظفين / الموظفين السابقين / المتدربين:

  • الحالة: ☐ موظف حالي | ☐ موظف سابق | ☐ متدرب
  • القسم الذي تم العمل به:
  • فترة العمل:

بالنسبة للمتقدمين لطلبات العمل:

  • الوظيفة المتقدم لها:
  • تاريخ تقديم الطلب:

أخرى:

  • توضيح طبيعة العلاقة:

III. المعلومات المتعلقة بالطلب يرجى توضيح البيانات الشخصية المطلوبة أو طلبك المتعلق بالبيانات الشخصية بموجب المادة 11 من القانون بشكل واضح وتفصيلي. لتسهيل تقييم طلبك، يرجى تقديم المعلومات التي تعرفها حول طبيعة البيانات الشخصية المطلوبة ومكانها؛ وإذا أمكن، توضيح التفاصيل مثل القسم المعني، التاريخ، المعاملة، أو الشخص الذي تواصلت معه.

الطلب والتوضيح:

الحق المطلوب:

  • ☐ أرغب في معرفة ما إذا كانت بياناتي الشخصية قد تمت معالجتها أم لا.
  • ☐ إذا كانت بياناتي الشخصية قد تمت معالجتها، أطلب الحصول على معلومات متعلقة بذلك.
  • ☐ أرغب في معرفة الغرض من معالجة بياناتي الشخصية وما إذا كانت تُستخدم وفقًا للغرض المحدد أم لا.
  • ☐ أرغب في معرفة الأطراف الثالثة التي تم نقل بياناتي الشخصية إليها داخل البلاد أو خارجها.
  • ☐ أطلب تصحيح بياناتي الشخصية في حال تم معالجتها بشكل ناقص أو غير صحيح.
  • ☐ أطلب حذف بياناتي الشخصية أو تدميرها بموجب المادة 7 من القانون.
  • ☐ أطلب إبلاغ الأطراف الثالثة التي نقلت إليها البيانات الشخصية بطلب التصحيح أو الحذف أو التدمير.
  • ☐ أعترض على ظهور نتيجة غير صالحة ضدي من خلال تحليل بياناتي الشخصية حصريًا عبر الأنظمة الآلية.
  • ☐ أطلب تعويض الأضرار التي لحقت بي نتيجة لمعالجة بياناتي الشخصية بشكل مخالف للقانون.
  • ☐ أخرى: ..........................................................................................

IV. طريقة إرسال الرد أطلب إرسال الرد الخاص بطلبي عبر إحدى الطرق التالية:

  • ☐ البريد الإلكتروني المسجل (KEP)
  • ☐ البريد الإلكتروني
  • ☐ عبر البريد / الشحن إلى عنواني
  • ☐ أرغب في استلامه يدويًا بالفيصل/شخصيًا.
  • عنوان البريد الإلكتروني المسجل (KEP):
  • عنوان البريد الإلكتروني:
  • العنوان:

V. معلومات تقديم الطلب والاستلام

يُستكمل من قبل مقدم الطلبيُستكمل من قبل المسؤول عن البيانات
تاريخ الطلب:تاريخ الاستلام:
اسم ولقب مقدم الطلب:اسم ولقب المستلم:
التوقيع:التوقيع:

يمكنك تقديم طلباتك المتعلقة ببياناتك الشخصية بموجب المادة 11 من قانون حماية البيانات الشخصية رقم 6698 ("KVKK") إلى عيادة قيزطاشي الخاصة بصفاتها مسؤولاً عن البيانات في حدود ما يتم معالجته، وذلك من خلال ملء نموذج الطلب هذا. يمكنك تسليم طلبك شخصيًا باليد أو عبر الكاتب العدل (النوتار) إلى العنوان: (İskenderpaşa Mahallesi, Kıztaşı Caddesi No:16, Fatih/İstanbul). بالإضافة إلى ذلك، يمكنك إرسال نموذج الطلب بعد توقيعه بـ "التوقيع الإلكتروني الآمن" المرفق بموجب قانون التوقيع الإلكتروني رقم 5070 إلى عنوان البريد الإلكتروني المسجل (KEP) للمسؤول عن البيانات.

تُطلب المعلومات والمستندات المحددة في هذا النموذج لغرض التحقق بشكل صحيح من هويتك وعلاقتك مع عيادة قيزطاشي الخاصة، وتقييم طلبك، والرد عليك بشكل كامل خلال المهلة القانونية. وفي حال تقديم الطلب نيابة عن صاحب البيانات من قبل طرف ثالث، يجب إرفاق المستند الذي يثبت صلاحية الشخص المقدم للطلب.